睡眠背景情境調查-BeClass報名表格2019-12-31

※ 姓名

※ 出生月日

月日

固定床位?!

情境（依接近的答案作答）

使用呼吸器全程協助
使用呼吸器中斷
使用鼻噴劑
使用喉噴劑
晨運
隔日休假
餐會飲酒
睡眠品質不佳（自覺未深睡）
做夢
中途醒來起身（ex.如廁）
中途醒來未起身（隨即睡著）
必須早起（較平常日早起計畫）
身體微恙
生病不健康
工作疲勞度＞60%
心情疲勞度＞60%
情緒起伏度＞60%
其它：

其他事項

若有特殊需求請先告知(例補登日期）

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)