108學年第一學期「宜蘭博物館家族入校園」活動報名-BeClass報名表格2019-09-19

※ 學校名稱

※ 聯絡人姓名

※ 聯絡人行動電話／公司電話

市話

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※ e-mail 信箱

※ 申請課程日期(請盡可選擇鄰近之家族館舍，請參考簡章「三、活動對象」；可複選)

9/19(四) 上午場(2、3節) 利澤偶戲藝術村-與偶同樂
9/19(四) 下午場(5、6節) 利澤偶戲藝術村-與偶同樂
9/20(五) 上午場(2、3節) 蘭陽窯-生活陶樂陶陶
9/20(五) 下午場(5、6節) 蘭陽窯-生活陶樂陶陶
9/25(三) 上午場(2、3節) 頭城農場-生態綠廚房
9/25(三) 下午場(5、6節) 頭城農場-生態綠廚房
9/26(四) 上午場(2、3節) 利澤偶戲藝術村-與偶同樂
9/26(四) 下午場(5、6節) 利澤偶戲藝術村-與偶同樂
9/27(五) 上午場(2、3節) 蘭陽窯-生活陶樂陶陶
9/27(五) 下午場(5、6節) 蘭陽窯-生活陶樂陶陶
10/3(四) 上午場(2、3節) 旺山休閒農場-蜜蜂與南瓜的親密關係
10/3(四) 下午場(5、6節) 旺山休閒農場-蜜蜂與南瓜的親密關係
10/9(三) 上午場(2、3節) 頭城農場-生態綠廚房
10/9(三) 下午場(5、6節) 頭城農場-生態綠廚房
10/17(四) 上午場(2、3節) 旺山休閒農場-蜜蜂與南瓜的親密關係
10/17(四) 下午場(5、6節) 旺山休閒農場-蜜蜂與南瓜的親密關係

請填寫共同上課教室地點：

第一場次：參與班級/人數(例3年1班/28人)：

申請半日的學校請填寫第一場次及第二場次報名資訊、申請全日請依序在下方填入四場次班級及人數。

第二場次：參與班級/人數(例4年4班/18人)

第三場次：參與班級/人數(例5年4班/25人)

僅申請2場次免填

第四場次：參與班級/人數(例6年8班/20人)

僅申請2場次免填

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)