2020台南市立醫院社區醫學防疫營-暑假(醫師、藥師、護師、醫學營)-BeClass報名表格2020-08-22

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2020台南市立醫院社區醫學防疫營-暑假(醫師、藥師、護師、醫學營) (2020-08-22)(報名截止)

※ 姓名		※ 家長EMAIL
※ 生日		※ 家長行動電話
市話	() #
※ 地址
※ 身分證字號
※ 飲食	葷素
※ 就讀學校
※ 暑假過後，即將升上幾年級	五年級六年級國一
※ 血型	A B O AB 其他
投保受益人(幫孩子保險用)	請填受益人姓名-與孩子的關係，例如林QQ-父子)
是否有特殊疾病需我們留意
※ 接送方式	孩子自己回家家屬接送(地點：台南市立醫院五樓大會議室-台南市東區崇德路670號)
※ 請加入FaceBook	FB關鍵字：台南市立醫院小小醫師夏令營
※ 請家長留意回程時間，避免孩子孤單久候	我已經知道，避免孩子孤單久候
※ 小朋友攜帶手機	會帶，活動期間請本單位代收保管會帶，活動期間孩子會自己保管不帶手機
※ 其他問題可洽詢 0937-390-516	我已經知道，可洽詢 0937-390-516林專員
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：19

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報名截止
謝謝您，目前活動額滿，若有候補立即通知。

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