長庚科大飛揚康輔社--小太陽生活體驗營(優惠營隊)-BeClass報名表格2020-08-24

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 緊急連絡人行動電話

※ 身分證字號

※ EMAIL

※ 出生年月日

身分證字號、出生年月日僅供保險使用。

※ 有無特殊疾病

若有，請選填其他

無
其它：

※ 飲食習慣

葷
全素
蛋奶素
鍋邊素

有無對特殊食物過敏

若有請選填其他

無
其它：

空白行

新冠肺炎健康聲明書調查

※ 請問您或您的監護人，過去 14 天是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀？

是
否

※ 請問您或您的監護人，近 14 天內是否曾入境或過境其他國家或地區？

是
否

空白行

個人資料同意

※ 個資保護聲明

本人及法定代理人同意提供報名資料供本次活動所需業務使用。報名資料之蒐集、處理及利用，皆依「個人資料保護法」辦理。並知悉得依「個人資料保護法第3條」規定行使相關權力。

※ 義務說明

我已詳細閱讀活動資訊及注意事項，並願意遵守主辦單位相關規定。

空白行

團報說明

請依報名人數選擇下方資料
如為一人報名，請於「1人報名」選擇＂１＂
如為兩人報名，請於「2人報名」選擇＂１＂
如為三人以上報名，請於「3人以上團報」選擇＂正確報名人數＂，例如：5人報名，則選擇＂５＂。並於下方團報欄位上傳團報資料。

※ 報名人數

1人報名、價格:1,000元

2人報名、價格:2,000元

3人以上團報(請由後方選擇實際報名人數) 、價格:800元

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)