新生兒照故意外事件的處理-BeClass報名表格2020-08-15

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

行動電話

市話

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※ 身分證字號

※ 請問21天內您是否有出國

是(請備註何時回國及去的國家)
否
其它：

※ 您的職業

醫院工作者(醫事/非醫事人員,含外包人力.實習生.志工等)
交通運輸業(計程車.客運司機等)
旅遊業
旅館業(如房務.客務接待人員等)
航空業(如航空機組人員.地勤等)
其它：

※ 最近21天內接觸及出入場所

曾至醫院.診所就診
曾出入機場.觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所
曾參與公眾集會(如宗教/政治/學術/藝文活動)
曾參與開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等活動
曾與野生動物與禽鳥接觸
其它：

※ 您近一個月群聚史

同住的家人正在居家檢疫
同住的家人正在居家隔離
同住的家人正在自主健康管理(請在其他填寫日期)
自己有發燒或呼吸道症狀或味覺嗅覺喪失
家人也有發燒或呼吸道症狀或味覺嗅覺喪失
朋友也有發燒或呼吸道症狀或味覺嗅覺喪失
同事也有發燒或呼吸道症狀或味覺嗅覺喪失
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)