臺北市政府消防局 109年消防營《親子日-家長報名區》-BeClass報名表格2020-08-21

※ 家長姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 行動電話

※ 市話

() #

※ 地址

※ 生日

※ EMAIL

※ 於兒童報名區，已報名成功之子女姓名

一個小孩限報名一位家長，小孩姓名不重複

1.

※ 報名梯次

※ 遵守規範

注意事項.請確認所有選項皆閱讀並勾選.如未勾選將視同放棄

本人已確實詳閱「109年消防營活動說明」，明白並同意遵守報名相關規定。

※ 個資使用同意項目

您瞭解並同意消防局及承辦單位為聯繫通知、檔案管理，得處理運用您所提供的資料，發送各項活動相關服務與資訊，除法令要求及您同意外，不會將資料挪為他用。

※ 注意事項

此區僅限兒童已報名8/7、14、21梯次成功之家長報名，若兒童無報名以上梯次，家長自己報名將不列入錄取名單
家長中午午餐請自理，有提供代訂便當服務，請事先告知　　　

至少勾選2項

※ 請問您過去 14 天是否有下列情形：

嚴重特殊傳染性肺炎防疫聲明書，請如實填寫，謝謝。

至少勾選1項

※ 旅遊史(Travel history)? 請問【自身】於14日內有無國外旅遊?

如選擇′是′，請於′其他′填入國家

是
否
其它：

至少勾選1項

※ 旅遊史(Travel history)? 請問【家人】於14日內有無國外旅遊?

如選擇′是′，請於′其他′填入國家

是
否
其它：

至少勾選1項

※ 職業別(Occupation) ?

嚴重特殊傳染性肺炎防疫聲明書，請如實填寫，謝謝。

※ 接觸史(Contac history)?

嚴重特殊傳染性肺炎防疫聲明書，請如實填寫，謝謝。

至少勾選1項

※ 近一個月內群聚史(是否群聚?)

有(同住家人正在：居家隔離/居家檢疫/自主健康管理，或親朋好友有發燒或呼吸道症狀)
無

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)