臺北市政府消防局 109年消防營《兒童報名區》-BeClass報名表格2020-08-21

臺北市政府消防局 109年消防營《兒童報名區》 (2020-08-21)(報名截止)

※ 兒童姓名		※ 性別	男女
※ 家長姓名		※ 家長手機
※ 市話	() #	※ EMAIL
※ 地址
※ 身分證字號
※ 身分證字號	保險用
※ 出生年月日	保險用
※ 聯絡人與學童關係
※ 緊急聯絡人	接送與處理本活動相關事項
※ 緊急聯絡人手機
※ 就讀學校名稱	簡寫即可，ex.市立西門國小=西門國小
就讀外縣市學校名稱	請確認學童或父、母、監護人一人設籍於台北市
戶籍地地址	學童或父、母、監護人一人設籍於台北市請填寫外縣市學校者必填
※ 中餐葷素	葷素
※ 報名梯次	每梯次正取80名，備取30名，每梯保留10名給低收入戶、中低收入戶家庭學童及兒童福利機構等弱勢團體，8月7日親子日新住民名額，如有剩餘名額，將於7月24日上午10時起開放給一般民眾報名，可至本網站報名。(報名親子日的家長請至頁面最上方點選′親子日連結′ 8月4日(二) (總量 80) (備取報名) -8/4 (總量 30) 8月5日(三) (總量 80) (備取報名) -8/5 (總量 30) 8月6日(四) (總量 80) (備取報名) -8/6 (總量 30) 8月7日(五)〈家長陪同日〉 (總量 80) (備取報名) -8/7〈家長陪同日〉 (總量 31) 8月11日(二) (總量 80) (備取報名) -8/11 (總量 30) 8月12日(三) (總量 80) (備取報名) -8/12 (總量 30) 8月13日(四) (總量 80) (備取報名) -8/13 (總量 30) 8月14日(五)〈家長陪同日〉 (總量 80) (備取報名) -8/14〈家長陪同日〉 (總量 30) 8月18日(二) (總量 85) (備取報名) 8/18 (總量 30) 8月19日(三) (總量 85) (備取報名) 8/19 (總量 30) 8月20日(四) (總量 85) (備取報名) 8/20 (總量 30) 8月21日(五)〈家長陪同日〉 (總量 85) (備取報名) -8/21〈家長陪同日〉 (總量 30)
※ 遵守規範	請確認選項皆閱讀並勾選所有，如未勾選將視同放棄。本人將遵守一位家長至多報三名兒童之規則，超過將視同放棄。本人將授權緊急聯絡人接送與處理本活動相關事項。確認兒童設籍或就讀學校於臺北市，非設籍或就讀臺北市者，父或母或監護人至少一人設籍臺北市，未符合者將失去參加資格。本人已確實詳閱「109年消防營活動說明」，明白並同意遵守報名相關規定。限定勾選4項
※ 注意事項	請注意所有選項皆閱讀並勾選，如未勾選將視同放棄。本活動包含體驗課程及團康遊戲，若有慢性肺病(含氣喘)、心血管疾病、腎臟、肝臟、神經、血液或代謝疾病(含糖尿病)、癲癇、高血壓、血紅素病變、免疫不全需長期治療者或其他慢性疾病及孕婦，不適合參加團體活動者，請勿報名，如有隱瞞，安全請自行負責；或報名親子日由家長全程陪同。本活動無特教老師，且為動態性質活動，不適合情緒障礙（如：過動症、自閉症）或其他心理疾病的兒童報名，如有隱瞞，現場若無法適應團體規則，將通知家長接回；或報名親子日由家長全程陪同。活動當天請務必戴口罩，並穿著輕便衣褲及運動鞋，勿穿裙裝及涼鞋；另勿配掛吊牌、鑰匙或活動時易造成自身或他人受傷之物品。請準備小背包，攜帶備用口罩、衣褲、手帕、水壺、衛生紙、健保卡、環保餐具（筷/湯匙）（中午提供午餐）等個人用品。活動期間家長免陪同，如有陪同需求，兒童請報名8/7、14、21日的梯次，陪同家長請至請至家長報名區報名。請於上午8時20分至8時50分準時報到（未報到者，視同棄權）；下午4時10分結束，請家長於活動結束準時至防災科學教育館10樓接回兒童。參加當天，將於報到處測量體溫、酒精(75%)清潔消毒雙手，如有發燒【額溫逾(含)37.5度、耳溫逾(含)38度】、咳嗽或流鼻水(非過敏性)等呼吸道症狀，填寫「臺北市政府消防局109年消防營量測體溫逾(含)37.5度紀錄」後，禁止進入防災科學教育館，請返家就診病休養，後續將追蹤就診結果。如兒童有感冒或身體不適之症狀，請攜戴口罩預防傳染，情況嚴重者(例發燒、流感)，請自行在家隔離。將於活動結束後上傳相片至臺北市政府消防局臉書粉絲專頁，FB請搜尋「臺北市政府消防局」。報名參加本活動即同意無償授權主辦單位使用活動中所拍攝對象肖像權及用於製作相關文宣(如平面刊物、網站、FB等)。限定勾選9項
※ 個資同意事項	您瞭解並同意消防局為聯繫通知、檔案管理，得處理運用您的資料，發送各項活動相關服務與資訊，除法令要求及您同意外，不會將資料挪為他用。
※ 請問您過去 14 天是否有下列情形：	嚴重特殊傳染性肺炎防疫聲明書，請如實填寫，謝謝。發燒咳嗽呼吸困難嚴重肌肉痠痛持續胸痛發冷顫抖否至少勾選1項
※ 旅遊史(Travel history)? 請問【自身】於14日內有無國外旅遊?	如選擇′是′，請於′其他′填入國家是否其它：至少勾選1項
※ 旅遊史(Travel history)? 請問家人於14日內有無國外旅遊?	如選擇′是′，請於′其他′填入國家是否其它：至少勾選1項
※ 職業別(Occupation) ?	嚴重特殊傳染性肺炎防疫聲明書，請如實填寫，謝謝。
※ 接觸史(Contac history)?	嚴重特殊傳染性肺炎防疫聲明書，請如實填寫，謝謝。否曾至醫院、診所就醫曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所曾參與公眾集會宗教政治學術藝文活動開學/畢業典禮婚喪喜慶運動賽事等聚眾活動野生動物與禽鳥接觸其它：至少勾選1項
※ 近一個月內群聚史(是否群聚?)	嚴重特殊傳染性肺炎防疫聲明書，請如實填寫，謝謝。有(同住家人正在：居家隔離/居家檢疫/自主健康管理，或親朋好友有發燒或呼吸道症狀) 無
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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