「Fun科學YO品格」～第二屆光復兒童科學夏令營-BeClass報名表格2020-07-22

※ 學生姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 就讀學校

※ 就讀年級

※ 監護人(報名者)姓名

※ EMAIL

※ 行動電話

市話

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地址

※ 是否參加過「Fun手玩科學」光復兒童科學夏令營

是
否

飲食需求

素食者可在其他欄位中說明需求

葷食
素食
其它：

※ 興趣分組志願序

興趣分組因各組人數有所限制，雖採志願序，仍依主辦單位視最後各組狀況協調後安排。主辦單位備有烏克麗麗6把可供學生使用。學生可自備更佳。

1.
2.
3.

※ 學童身心健康告知事項

(例:禁戒的食物、或蠶豆症、過敏、氣喘等症狀、以及需服用之藥物.....請告知，以利營會工作人員留意及提醒...若無時，請填寫′無′。)

空白行

營會活動注意事項已閱讀聲明

※ 1. 本活動若遇豪大雨特報或颱風影響時，悉依台北市停班停課標準處理。另若因有安全疑慮時，主辦單位得依

明白

※ 2. 非可歸因於家長或學員之因素而被迫取消，主辦單位將另外通知家長退費事宜。

明白

※ 3.因學員年級及實驗操作能力不一，故主辦單位保有修改、調整實驗操作及各活動內容細節及時段等之權利。

了解

※ 4. 所有個人資料僅供本活動身份識別、活動聯繫及保險使用，投保公司為新光產物保險公司。

了解

※ 5.興趣分組因各組人數有所限制，雖採志願序，仍依主辦單位視最後各組狀況協調後安排。

明白

※ 授權主辦單位使用作品及照片

同意子女參加「Fun科學Yo品格」兒童科學夏令營期間，無償授權主辦單位使用課程期間所拍攝本人子女與其作品之照片與影片，並同意主辦單位運用刊登於所發行之刊物、網站、部落格、Facebook 粉絲頁等社團媒體。惟不得轉交任意第三人使用。

同意
不同意

※ 7/25(六)成果發表會參加人數調查

請填上名字及與學員的關係和年級，多人時請用(逗號)，來區隔。如甄美麗/媽媽，王小明(小四同學)，陳小美(小一妹妹)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)