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花蓮縣洄瀾親館 -談心時間
(報名截止)
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姓名
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出生月日
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日
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性別
男
女
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Email
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行動電話
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幼兒姓名
花蓮縣洄瀾親館 -談心時間
07/09(四) 14:00-15:00 張雲傑 醫師
(總量 3、外加候補1)
07/19(日) 10:00-11:00 林英誼 老師
(總量 3、外加候補1)
07/22(三) 14:30-15:30 陳明群 醫師
(總量 3、外加候補1)
最多勾選2項
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家庭背景 (可複選)
一般家庭
單親家庭
假性單親
隔代教養
原住民家庭
新移民家庭
低收入戶家庭
高風險家庭
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是否為發展遲緩兒童
是
否
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兒童就學情形
無
有
※
兒童就醫情形
無
有
其它：
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是否領有身心障礙手冊
是
否
※
兒童就醫情形
如兒童有就醫請勾選治療項目
無
有
語言
職能
物理
其他
其它：
※
我已詳細閱讀報名須知，且填寫完希望諮詢的問題
是
※
想諮詢的問題
請填寫諮詢師姓名及諮詢內容(如能填寫完整問題、事件為佳)
如果報名兩位諮詢師，請個別填寫想諮詢的問題
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：7
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查詢]、[
編修]
、
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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