109年度小小醫學體驗營-BeClass報名表格2020-08-12

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109年度小小醫學體驗營 (2020-08-12)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
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※ 緊急聯絡人姓名
緊急聯絡人電話
※ 年級	一年級二年級三年級四年級五年級
※ 梯次	8/12(三)鹿港鎮彰濱秀傳上午場 (總量 36) 8/12(三)鹿港鎮彰濱秀傳下午場 (總量 36) 8/13(四)鹿港鎮彰濱秀傳上午場 (總量 36) 8/13(四)鹿港鎮彰濱秀傳下午場 (總量 36)
※ 繳費方式	如選擇ATM匯款者，請於其它預先填寫繳款帳戶末五碼，謝謝。(繳款帳號不要填到VISA卡號了喔－) 自行繳款：彰化市秀和基金會郵政劃撥：轉帳匯款：請記得勾選其它並填寫末五碼喔! 其它：至少勾選1項
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：37

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