預防及延緩失能照護方案研發與人才培訓計畫我的年代～預防及延緩失能、失智照護方案指導員培訓課程台南場-BeClass報名表格2020-07-25

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 行動電話

市話

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※ 生日

※ 身分證字號

※ 地址

※ Email

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 公司名稱

※ 職稱

※ 是否需要開收據

公費支付上課學員在開立者請於下題留相關資料

需要
不需要

統一編號

統編/抬頭

若有需要收據抬頭及統編請註明，未填寫者將以個人姓名收據，開立後不接受更換，如需更換，將酌收手續費200元

※ 午餐

兩日研習的午餐

葷食
素食
自理

※ 具師級證照之醫事專業人員或C據點、社區關懷據點、失智據點的工作人員

證明需具體證明，要有蓋大印的證明。照片及成果報告或課程表都無法具體呈現證明

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※ 社區帶領活動經驗一年以上

證明需具體證明，要有蓋大印的證明。照片及成果報告或課程表都無法具體呈現證明

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)