臺北市109年度【夢想起飛，勇敢無懼】融合教育學生家庭親子活動-BeClass報名表格2020-08-23

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臺北市109年度【夢想起飛，勇敢無懼】融合教育學生家庭親子活動 (2020-08-23)(報名截止)

※ 姓名(特教學生)		※ 性別	男女
※ EMAIL(父、母、監護人)		※ 行動電話(父、母、監護人)
※ 地址
※ 身分證字號
※ 學生出生年月日(民國)	例：100.01.01
※ 就讀學校	限臺北市公私立國小學生報名
※ 年級
情緒障礙類別-簡述	例：注意力缺陷過動症（ADHD）、焦慮性疾患、情感性疾患
中、低收入戶卡號
※ 學生衣服尺寸	活動禮-上衣
※ 陪同家人1-姓名
※ 陪同家人1-身分證字號(居留證號碼)	辦理保險用
※ 陪同家人1-出生年月日(民國)	例：66/01/01
※ 陪同家人1-與學生關係	例：父、母、兄、姊、弟、妹、祖父、祖母
※ 陪同家人1-行動電話
※ 陪同家人1-衣服尺寸	活動禮-上衣
陪同家人2-姓名
陪同家人2-身分證字號(居留證號碼)	辦理保險用
陪同家人2-出生年月日(民國)	例：66/01/01
陪同家人2-與學生關係	例：父、母、兄、姊、弟、妹、祖父、祖母
陪同家人2-行動電話
陪同家人2-衣服尺寸	活動禮-上衣
陪同家人3-姓名
陪同家人3-身分證字號(居留證號碼)	辦理保險用
陪同家人3-出生年月日(民國)	例：66/01/01
陪同家人3-與學生關係	例：父、母、兄、姊、弟、妹、祖父、祖母
陪同家人3-行動電話
陪同家人3-衣服尺寸	活動禮-上衣
其他應注意事項提醒	例：特定行為、哪些行為敏感、聲音敏感、、等等…請詳細描述
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：66

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