玩自然．看山營 - 2020夏令營-BeClass報名表格2020-08-09

※ 姓名

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 居住地

※ 監護人

團體包梯一 : 7/8(三)－7/14(二)

此梯以被包梯額滿，非該團體之個人請勿報名此梯次

男生 (總量 6、外加候補2)

女生 (總量 6、外加候補2)

第一梯次：7/19(日)－7/25(六)

適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 7、外加候補2)

女生 (總量 5、外加候補2)

第二梯次：7/26(日)－8/1(六)

適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 5、外加候補2)

女生 (總量 6、外加候補2)

第三梯次：8/9(日)－8/15(六)

適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 7、外加候補2)

女生 (總量 5、外加候補2)

第四梯次：8/16(日)－8/22(六)

適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 9、外加候補2)

女生 (總量 9、外加候補2)

※ 素食

是
否

※ 接送方式

也會協調家長共車接送，分攤油錢之環保方式

自行接送(來程)
自行接送(回程)
苗栗火車站(來程，15:50前到，逾時不候)
苗栗火車站(回程，09:30前到，逾時不候)
搭乘出租包車(來程，費用由搭乘者均攤)
搭乘出租包車(回程，費用由搭乘者均攤)

限定勾選2項

優惠代碼

舊生(西元年/梯次) / 3人以上之團體名(可自訂)

※ 健康調查：

請填寫需營隊工作人員注意之身體狀況，如過敏、服用藥物...（若沒有，請寫 ′無′）

（患有心臟病,氣喘病,高血壓,糖尿病,癲癇症或其他慢性病不適合參加團體活動者，請勿報名參加）

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)