2020山海同盟暑期夏令營隊【玩翻蘭陽山海味】-BeClass報名表格2020-07-22

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ EMAIL：

※ 行動電話(為學員，若無請填寫監護人)：

※ 市話：

() 分機

※ 地址：

※ 身分證字號：

※出生年月日(西元)：

※就讀學校/年級( 如：新北市三重區三重國中/七年級)：

※飲食習慣：

葷食
素食
其他飲食習慣(如不吃牛等，請於備註欄留言)

至少勾選1項、最多勾選2項

※是否搭乘接駁車(去程)：

去程(自行接送)
去程(台北轉運站→內城)，自行負擔300元
去程(宜蘭轉運站→內城)，自行負擔150元

※是否搭乘接駁車(回程)：

回程(自行接送)
回程(內城→台北轉運站)，自行負擔300元
回程(內城→宜蘭轉運站)，自行負擔150元

※監護人姓名/關係(如李阿四/父子)：

※監護人連絡電話：

※活動資訊來源：

匯款資料後5碼：

我有話要說(可提醒主辦單位事項及參加者狀況)：

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)