109年度職業職業促發腦心血管疾病診斷暨個案討論研討會-BeClass報名表格2020-07-31

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ Email：

※ 行動電話：

※ 公司名稱：

公司電話：

() 分機

※ 身分證字號：

※出生西元年月日：

※身分：

※午餐不供應，改會後發放餐盒，您希望是：

請配合會議室內禁止飲食，中餐需自行外出處理，不便之處請多見諒

葷食
素食

※個人資料告知聲明及蒐集同意:：

本活動所蒐集之個人資料僅供教育積分申請及聯絡查詢使用，不移作他用，我們將妥善保存所有資料，以確保您個人的隱私。

我以閱讀並同意個人資料蒐集告知內容

※若您為職業安全衛生管理人員，是否需要時數條?：

非職業安全衛生管理人員無須時數條。時數條職安署將記名後於會議結束時發放

是
否

※防疫措施配合事項:：

請配合線上填寫TOCC旅遊接觸史調查，執行單位於開課前7日以 E-mail 方式提供線上填寫網址，請學員務必於開課前1日中午12點前完成填寫，研習會當日由現場工作人員確認完成填寫後始得進行課程簽到。

我願意配合主辦單位會議前後及議程內所提及之相關防疫措施

※若臨時無法參加會議請來電取消：

由於此場次座位有限且採實名制，若您臨時無法前來，請與主辦單位聯絡取消，以利候補人員可參與。謝謝配合

我願意配合

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)