2020抗癌小勇士輕鬆Fun暑假 -「不童凡想」活動-BeClass報名表格2020-07-18

※ 抗癌小勇士姓名

※ 性別

男女

※ 生日(西元年/月/日)

※ 身分證字號

※ 地址

家長EMAIL

※ 抗癌小勇士治療現況

定期治療中
停藥門診追蹤
其它：

※ 抗癌小勇士診斷名稱

本活動須為我們收案的孩子才能申請喔－請選擇孩子的診斷名稱

※ 抗癌小勇士就學情形

在家教育
休學
就學中
其它：

抗癌小勇士就讀學校及年級

學校名稱+年級

(無則免填)

※ 主要聯絡之家長姓名

(姓名+稱謂，ex:王小芬，媽媽)

※ 家長行動電話

※ 報名7/18(六)的哪項活動？（可複選）

抗癌小勇士報名參加「不童凡想」兒童組活動(9:00-16:30)
小夥伴(手足或朋友)報名參加「不童凡想」兒童組活動(9:00-16:30)
家長報名參加「紓壓下午茶」活動(13:30-16:30)

至少勾選1項

一起參與活動之小夥伴姓名

歡迎帶抗癌小勇士之兄弟姊妹或朋友一起參與活動! (無則免填)

(請註明與抗癌小勇士之關係)

小夥伴之性別

男
女

小夥伴之生日

西元年/月/日

(年紀需在7-12歲之間)

小夥伴之身分證字號

7/18(六)參加「紓壓下午茶」之家長姓名

請填寫當天會出席之家長姓名+稱謂(ex: 陳俊傑，爸爸) (無則免填)

1.
2.

備註/特殊狀況

若孩子有特殊狀況、用藥情形、飲食禁忌，請列點說明，讓我們知道如何照顧您的寶貝!

(本欄自由填寫)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)