參加者未滿15歲者應填寫

未滿２０歲者需檢附家長同意書,未滿１５歲且家長無法陪同者需另檢附由代理人同行委託書

請確認身體健康狀況均正常，並無特殊體質、懷孕、心血管等疾病，且經慎重考量後，自願參加主辦單位舉辦之活動，並隨時注意自身身體狀況及參與各項活動之安全；如遇突發性、不可抗拒之事由，或自身疾病之復發、惡化所引發之後續醫療問題或不適用旅行責任險保險期間之所產生任何狀況所衍生之一切人身、財物損失，請自負全責。

主辦單位重視您的隱私權，為維護您個人資料之安全性，依您的自由選擇取得您的個人資料，在個人資料保護法及相關法令規定下，會依照隱私權保護政策蒐集、處理利用及妥善保管您的個人資料。 此同意符合個人資料保護法及相關法規之要求，具有書面同意主辦單位蒐集、處理及利用您的個人資料之效果。

本人同意並授權主辦單位得使用本人參加之本次活動之所有攝影之動、靜態素材，用於自行車單車活動推廣、製作網站內容、平面刊物、剪輯成電視旅遊推廣商業性節目旅遊宣傳影帶或網路影音，本人同意主辦單位擁有及使用上述資源之權利。

以利主辦單位人員管理使用

填寫路線名稱及日期