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2020南庄花卉節花時間花旅行Part 2--6/7 {花時間・TeaTime~主題花卉體驗小旅行}6/7
(2020-06-07)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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Email
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行動電話
市話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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上下車接駁點
二擇一
1.苗栗火車站
2.高鐵苗栗站
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緊急聯絡人姓名
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緊急連絡人電話
例如:0921-xxxxxx
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法定代理人姓名
報名者未滿15歲需填寫
報名者如滿15歲,請填′無′
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匯款戶名
匯款帳戶名稱
(預計用於繳費之匯款帳戶)
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匯款帳號後5碼
請提供匯款帳號後五碼,以便於核對匯款狀態
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健康聲明書1-請問您過去 14 天是否有下列情形有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀?
(已服藥者亦需填寫「是」)
※
健康聲明書2-請問您過去 14 天去過國外哪些地區?
活動主辦單位保有修改、變更或終止活動之權利。我已詳閱活動內容並清楚參加活動之規則,能遵守並同意主辦單位相關規範。
同意以上活動需知,所填資料皆為屬實,以上聲明
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健康聲明書3-請問您過去 14 天內同住者是否有出國史?
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報名需知及聲明
同意以上活動需知,所填資料皆為屬實,以上聲明
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:109
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