109暑期　叢林冒險驚奇YA！夜宿六福村動物生態體驗營-BeClass報名表格2020-08-19

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

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※ 市話

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行動電話

※ 地址

※ 參加梯次

第一梯109.07.20(一)～ 109.07.22(三) 三天二夜
第三梯109.08.17(一)～ 109.08.19(三) 三天二夜

※ 上/下車地點

A 基隆市團委會(基隆市仁愛區獅球路8號)
B 中國青年服務社(臺北市中正區館前路45號)
C 板橋火車站北二門
D 桃園終身學習中心(桃園市桃園區成功路2段7號)
E 桃園南區青少年活動中心(桃園市平鎮區延平路1段168號)
F 新竹團委會(新竹市演藝路23號)
G 台中市團委會(台中市北區力行路262-1號)【第三梯限定】
H 嘉義團委會(嘉義市東區忠孝路307號)【第三梯限定】

※ 緊急聯絡人

※ 緊急聯絡人電話

※ 繳費方式

ATM轉帳請於′其它′填寫預匯款帳後後五碼

ATM轉帳(請於′其它′填寫轉帳後五碼)
臨櫃報名繳費
其它：

如多人報名請於此欄備註以便確認

團報資料

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總金額

***元
(依據人數計費：每人元)