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全校疫調表老師版
(2020-04-07)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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1.清明四天連假之中是否有外出遊玩?
□有 (請勾選第2題的景點，可複選)
□以下均無(直接從3.健康調查狀況開始填寫)
2.請勾選有去過的景點，可複選
□阿里山森林遊樂區
□花蓮東大門夜市
□嘉義文化路夜市
□台南關子嶺
□虎頭埤
□烏山頭水庫
□湖境渡假會館等埤塘風景區
□高雄興達港
□旗山老街
□雲林北港朝天宮
□屏東縣南州鄉以南(含墾丁觀光景點)
※
3.健康調查狀況-身體有無不適
□有
□無
※
4.健康調查狀況-發病症狀
□有
□無
※
5.健康調查狀況-就診醫療院所
□有
□無
※
6.健康調查狀況-疾病診斷
□有
□無
※
7.健康調查狀況-就醫日期 (無就醫日期請填無)
※
8.健康調查狀況-住院日期 (無住院請填無)
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