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友善心首都‧北投好厝邊-109年度身心障礙者社區日間活動據點-4月報名學員身體狀況及旅遊史調查表
(報名截止)
※
姓名
性別
男
女
身分證字號
※
動物接觸史
無
有(請於′其他′欄位填寫時間與動物名稱)
其它：
※
疾病接觸史
無
有(請於′其他′欄位填寫時間與疾病種類)
其它：
※
過去三週是否有下列情形
發燒(37.5(含)以上)
咳嗽
呼吸急促
流鼻水
喉嚨痛
肌肉痠痛
頭痛
極度倦怠感
以上皆無
其它：
※
過去三週是否曾出國
中港澳(含轉機，請填寫時間)
歐洲(請於其他欄位填寫時間地點)
日韓(請於其他欄位填寫時間地點)
以上皆無
其它：
※
您的家人過去三週是否有下列情形
發燒(37.5(含)以上)
咳嗽
呼吸急促
流鼻水
喉嚨痛
肌肉痠痛
頭痛
極度倦怠感
以上皆無
其它：
※
您的家人過去三週是否曾出國
中港澳(含轉機，請填寫時間)
歐洲(請於其他欄位填寫時間地點)
日韓(請於其他欄位填寫時間地點)
以上皆無
其它：
※
您近一個月內群聚史(同住家人篇)
同住家人正在居家隔離
同住家人正在居家檢疫
同住家人正在自主健康管理
以上皆無
其它：
※
您近一個月內群聚史(週遭親友篇)
家人有肺炎或流感症狀
朋友有肺炎或流感症狀
同事有肺炎或流感症狀
以上皆無
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：28
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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