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友善心首都‧北投好厝邊-109年度身心障礙者社區日間活動據點-4月報名學員身體狀況及旅遊史調查表(報名截止)

※ 姓名		性別	男女
身分證字號
※ 動物接觸史	無有(請於′其他′欄位填寫時間與動物名稱) 其它：
※ 疾病接觸史	無有(請於′其他′欄位填寫時間與疾病種類) 其它：
※ 過去三週是否有下列情形	發燒(37.5(含)以上) 咳嗽呼吸急促流鼻水喉嚨痛肌肉痠痛頭痛極度倦怠感以上皆無其它：
※ 過去三週是否曾出國	中港澳(含轉機，請填寫時間) 歐洲(請於其他欄位填寫時間地點) 日韓(請於其他欄位填寫時間地點) 以上皆無其它：
※ 您的家人過去三週是否有下列情形	發燒(37.5(含)以上) 咳嗽呼吸急促流鼻水喉嚨痛肌肉痠痛頭痛極度倦怠感以上皆無其它：
※ 您的家人過去三週是否曾出國	中港澳(含轉機，請填寫時間) 歐洲(請於其他欄位填寫時間地點) 日韓(請於其他欄位填寫時間地點) 以上皆無其它：
※ 您近一個月內群聚史(同住家人篇)	同住家人正在居家隔離同住家人正在居家檢疫同住家人正在自主健康管理以上皆無其它：
※ 您近一個月內群聚史(週遭親友篇)	家人有肺炎或流感症狀朋友有肺炎或流感症狀同事有肺炎或流感症狀以上皆無其它：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：28

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