友善心首都‧北投好厝邊--109年度身心障礙者社區日間活動據點-4月報名-BeClass報名表格2020-05-01

※ 姓名

性別

男女

EMAIL

行動電話

市話

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※ 身分證字號

緊急聯絡人姓名

緊急聯絡人關係

緊急聯絡人電話

()#

※ 地址

※ 我是

設籍臺北市
居住臺北市
於臺北市工作
其它：

※ 參與據點的交通方式

※ 是否有陪同者

如果有陪同者請繼續填答陪同者姓名及聯絡方式，無免填

是，請繼續填答陪同者姓名、聯絡方式
否

陪同者姓名

陪同者聯絡手機

※ 我的身心障礙類別

如選多重障，請於下方填答合併之障別、程度

多重障礙類別之種類及障別程度說明

我是否有需要協助

是，請繼續填答下面協助須求
否

我需要的協助

※ 4月份日間據點活動

Boccia(地板滾球)，4/7、4/14、4/21、4/28，每週二 09：00-12：00 (總量 30)

手工藝，4/7、4/14、4/21、4/28，每週二 14：00-17：00 (總量 30)

電影賞析，4/16、4/23、4/30，每週四 09：00-12：00 (總量 30)

理財小管家，4/9 ，週四 09：00-16：30 (總量 30)

歌唱班-民歌，4/10、4/17、4/24，每週五，09：00-12：00 (總量 30)

益智-桌遊，，4/10、4/17、4/24，每週五，14：00-17：00 (總量 30)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)