※ 姓名 | |
※ 生日 |
|
| ※ 身分證字號 | |
※ 行動電話 | |
| ※ Email | |
| 保險受益人姓名 | |
| ※ 活動場次 | 僅可勾選一項
|
| ※ 活動費用 | |
| ※ 活動當天交通方式 | |
| 活動現場領米/購買商品 (現場付款) | 穀東100元以上商品再享95折。預訂商品現場付款即可。 高雄147香米(白米) 、價格:250元
高雄147香米(糙米) 、價格:250元
米餅乾(10片) 、價格:80元
米仔麩 、價格:120元
炒玄米 、價格:120元
米鬆餅粉 、價格:150元
米蛋捲(11支) 、價格:250元
|
| 留言區 | |
報名流程 送出此報名表→收到系統自動回覆表示已為您保留名額→待田董米確認金額後寄送匯款資訊至您的Email信箱→請於收到匯款資訊的三天內完成匯款(無刷卡服務請見諒)→待田董米確認匯款後即完成報名！ |
多人報名 請將其他同行者資料利用↓團體報名↓功能填寫 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
