109年度臺南市政府衛生局培訓「失智友善師資認證」課程-BeClass報名表格2020-04-22

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ Email

※ 英文名字(製作證書用)

※ 出生年

※ 居住行政區

※ 職稱

※ 電話

※ 我要報名場次

第一場4/22 (總量 50、外加候補10)

第二場4/29 (總量 50、外加候補10)

※ 單位

※ 申請學分

無
中華民國護理師護士公會全國聯合會學分
營養師繼續教育學分
藥師繼續教育學分
職能治療師專業繼續教育積分
物理治療師專業繼續教育積分
長期照顧服務人員訓練認證繼續教育學分
公務人員時數

至少勾選1項

※ 午餐

葷
素
不用餐

※ e等公務園線上學習證明共4小時，請確實上傳證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：Pdf 檔

※ 貴單位是否有意願加入失智友善組織(負責人需完成失智友善社區1小時線上學習課程)

是
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)