※ 姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ 身分證字號 | |
※ 生日 |
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| ※ 行動電話 | |
※ Email | |
| ※ 地址 |
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地址說明 上述地址請填寫白天可收掛號之地址，以供若有需補寄獎盃獎牌時之用 |
| ※ 飲食習慣 | |
執照說明 已申請或更換2020執照者請於下方欄位填入執照號碼，尚未申請或使用單次競速執照者免填 |
| ※ 執照號碼 | |
| 單次執照 | 若無年度執照者請勾選單次執照 單次執照 、價格:100元
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挑戰賽報名 挑戰賽車手可使用單次競速執照（A組、B組除外），依執照等級報名，可向上越級挑戰，但不可降級挑戰，除原有組別外，尚可勾選額外選組，不另外計時，以原成績分組做排名序獎，比賽時需配戴3/4以上之安全帽 |
| ※ 報名勾選 | 選擇夫妻檔或親子檔同時參賽者需於下方欄位填入對方姓名 報名挑戰賽 、價格:2,500元
65歲以上報名挑戰賽 、價格:2,000元
夫妻檔或親子檔同時參賽者 、價格:2,250元
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| 夫妻檔或親子檔參賽之對方姓名 | |
| ※ 參賽組別勾選 | |
| ※ 額外選組勾選 | |
| 公用車租用 | 我要租車（含油料、損耗，最多可4人共用1車） 、價格:2,000元
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| 帳篷代租 | |
| ※ 參賽使用車款 | |
匯款說明 填寫完報名表後，系統會寄確認信到你的mail，內含總金額與匯款資訊，請務必詳閱，若已知自己的帳號後五碼，請於下方欄位填寫，或匯款後另行告知 |
| 匯款後五碼 | |
相關聯絡說明 電話：02-27645169，LINE ID：ctmsa，MAIL：owen@ctmsa.org.tw，若有任何疑問請儘速以任何方式聯繫我們 |
| ※ 個資說明 | |
| ※ 異動與退費 | |
| ※ 最後確認 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
