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「標靶藥物專家門診」徵詢表
(報名截止)
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會員編號(共四碼)
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女
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院所電話
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以上請填「院所地址」
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院所名稱
院所網址
範例：http://www.derma.org.tw，若無可不需填寫
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首次取得專科資格年度(西元年)
計算年資用
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目前院內備有之甲溝炎治療方式
硝酸銀Silver nitrate
Beta blocker藥水(ex:Timolol)
TAA
冷凍治療
電燒
其它：
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(請打勾)
我願意參與標靶藥物專家門診，協助癌症病患醫療照護及疾病宣導。
團報資料
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(依據人數計費：每人
元)
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臺灣皮膚科醫學會 敬上
聯絡人：(02)2518-5126分機12祕書林佳蓉小姐
derma.email@msa.hinet.net
