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新竹市物理治療師公會會員大會及常年會費繳交
(2020-04-19)
(報名截止)
※
姓名：
※
性別：
男
女
※
Email：
※
行動電話：
※
執業單位：
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繳費資料-繳費日期：
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繳費資料-繳款帳戶後4碼：
※
繳費資料-會員編號：
※
是否參加春酒：
否
是 成人1位(會員本人)
是 成人2位(會員本人+攜伴一位)
是 成人1位+小孩1位(不需兒童座椅)
是 成人1位+小孩1位(需兒童座椅)
※
匯款金額：
5000(只有會費)
6000(會費+餐費押金)
6500(會費+餐費押金+攜伴-兒童費用)
6900(會費+餐費押金+攜伴-成人費用)
※
會費繳交收據抬頭：：
※
是否領取公會紀念衫-請參照服裝樣式圖和衣服尺寸圖：
否
是 尺寸 女版 S
是 尺寸 女版 M
是 尺寸 女版 L
是 尺寸 女版 XL
是 尺寸 女版 2L
是 尺寸 中性版 S
是 尺寸 中性版 M
是 尺寸 中性版 L
是 尺寸 中性版 XL
是 尺寸 中性版 2L
※
對於明年公會紀念品之建議及推薦：
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：92
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有疑問請洽035326151#3504 陳星佑物理治療師
92
