2020屏東高樹蜜鄉國際馬拉松-自主健康調查表-BeClass報名表格2020-02-16

※ 選手姓名：

身分證字號：

※ 生日：

※ 性別：

男女

※ 行動電話：

空白行

※1.國籍屬中國、香港、澳門之選手，且自臺灣境外入境參賽者(即目前非居住於臺灣者)：

否
是

※2.國籍非屬中國、香港、澳門之選手，於2月2日後自中國、香港、澳門入境者(包含由各國家經中港澳轉機)：

否
是

※3. 經確認為新型冠狀病毒肺炎(武漢肺炎)患者或地方政府衛生局開立隔離通知書者(隔離期限涵蓋2月9日：

否
是

※4.有發燒(≧38℃)或急性呼吸道感染症狀，且發病前 14 日內有以下任一狀況：

否
是，有發燒(≧38℃)或急性呼吸道感染症狀。(1)曾去過中國湖北省(含武漢地區)、廣東省。(2)接觸來自湖北省(含武漢地區)、廣東省有發燒或呼吸道症狀人士。(3)曾經與出現症狀的極可能病例或確定病例有密切接觸，包括在無適當防護下提供照護、相處、或有呼吸道分泌物、體液之直接接觸。

※5.臨床、放射線診斷或病理學上顯示有肺炎，且發病前14日曾有中國大陸(含港澳)旅遊史或居住史：

否
是

您已完成自主健康調查表

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)