109年暑期救國團愛上美麗島~鐵騎凸台灣(單車環島)-BeClass報名表格2020-08-30

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

我要參加

(1)台北報到7/18-7/27(小圈)
(2)彰化報到7/20-7/29(小圈)
(3)台北報到8/1-8/10(小圈)
(4)彰化報到8/3-8/12(小圈)
(5)高雄報到8/5-8/14(小圈)
(6)台北報到8/18-8/29(大圈)

※ 緊急連絡人姓名/電話

例:王小明0912-123456(父親)

※ 車衣尺寸

S(160公分以下/60公斤以下)
M(160-170公分/55-60公斤)
L(170-175公分/60-70公斤)
XL(175-180公分/70-75公斤)
XXL(180公分以上/80公斤以上)

※ 是否借用單車

是(請在下方′其他′欄位填入您的身高以方便為您準備適合的單車)
否(請自備兩條內胎，並於活動前進廠檢查)

※ 飲食習慣

葷(有特殊飲食習慣請於′其他′欄位備註)
素(如有全素、鍋邊素、蛋奶素於′其他′欄位備註)
其它：

※ 有參加過救國團的營隊嗎?

繳費金額

小圈25800元整
大圈28000元整

※ 繳費資訊

尚未繳費(七天內完成繳費後回覆繳費資訊)
我已完成繳費

※ 如「已完成繳費」請再於「備註」處填寫＜轉帳後五碼或匯款人姓名＞

※ 有無單車經驗或特殊病史

※ 活動切結條款

我同意：本人自願參加彰化縣團委會所舉辦『愛上美麗島－鐵騎凸台灣』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)