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調查自3月5日起志工及共同生活對象返國或仍於國外情形
(報名截止)
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志工編號
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姓名
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自3月5日起至今，是否曾自國外返國或仍在國外?
請問您或共同生活對象自3月5日起至今，是否有自國外返國或仍在國外之情形?所稱共同生活對象，以有同居事實即可。
否，無此情形。(以下題目免填)
是，本人或共同生活對象期間曾自國外返國或仍在國外。(續填以下題目)
以下僅上題回答｢是｣期間曾自國外返國或仍在國外者須填寫
自3月5日起至今，曾自國外返國或仍在國外者為?
(複選)
本人
共同生活對象
出國日期
返國日期
旅遊國家
是否有身體不適
是
否
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