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【智崴2020年度員工健康檢查】
(2020-05-08)
(報名截止)
※
姓名(員工與眷屬請分開填寫問券)
※
工號
請填寫完整5碼，眷屬請填寫員工工號
※
是否參加公司健檢
是-員工本人
是-眷屬自費健檢，費用方案與員工相同
※
身分證字號或護照號碼
※
性別
男
女
※
出生年月日
年份請以西元表示(範例:1989/8/9)
※
聯絡電話
請填聯絡手機號碼
※
衣服尺寸
XL以上特殊尺寸請填寫需要的尺寸大小
S
M
L
XL
其它：
※
早餐選擇
中式盤餐(素)
中式盤餐(葷)
三明治(葷)
※
健檢方案選澤
A-男性-攝護腺癌標記+下腹部超音波
A-女性-卵巢癌標記+婦產科超音波
B-胰臟癌標記+骨質密度檢查
智崴高階A-腸胃檢查(自費5000元，升等無痛需自費10,500元)
智崴高階B-心臟檢查(自費5000元)
智崴高階C-肺部電腦斷層(自費5000元)
自費加選/自費套裝項目
請參考Mail附件，填寫檢查項目，或填無
※
預約健檢日期
4/13
(總量 5)
4/14
(總量 5)
4/15
(總量 5)
4/16
(總量 5)
4/17
(總量 5)
5/11
(總量 5)
5/12
(總量 5)
5/13
(總量 5)
5/14
(總量 5)
5/15
(總量 6)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
活動報名時間已截止，有相關問題請連絡HR-Ivy(#1508)
