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隘寮下的沿山古道(桐花馬)雙日賽
(2020-04-25)
(報名截止)
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行動電話
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性別
男
女
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EMAIL
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
團體名稱
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報名組別
全馬組(週末賽)
全馬組(週日賽)
救護人員
工作人員
至少勾選1項
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緊急聯絡人姓名
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緊急聯絡人電話
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轉帳帳號末五碼
金融卡與信用卡二合一的卡片，千萬不要填信用卡的卡號，要找出金融卡的卡號末五碼來填寫才能對帳。
如為救護或工作人員，請填【00000】。
活動前一日晚間短程接駁代為叫車服務：公館車站→天泉宮
每一車次限載4人
19:30
20:30
其它：
重設/reset
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關門時限內完賽獎勵金發放帳戶/帳號
格式：戶名,銀行代碼,帳號
獎勵金須扣除轉帳匯款手續費50元
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出入境旅遊史：最近14天，有無出國？
否 No
是 Yes
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最近14天內是否出現以下症狀(複選)
發燒(額溫 ≧37.5℃、耳溫 ≧38℃)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促﹑呼吸困難)
流鼻水
肌肉或關節酸痛
四肢無力
其他
無
其它：
至少勾選1項
※
您身邊是否有其他2人以上出現上述類流感症狀？
否 No
是 Yes
※
您或您家屬是否曾與感染「新冠肺炎」病患有接觸？
否 No
是 Yes
※
您是否為衛生主管機關列管之嚴重特殊傳染性肺炎（武漢肺炎）居家隔離個案？
否 No
是 Yes
團報資料
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