※ 學生姓名 | |
EMAIL | |
| ※ 學生班級 |
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| ※ 座號 |
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| ※ 學生本人或同住家人出國史 | |
| 出國的同住家人資訊（含本人） | 出國的同住家人稱謂（本人、父或母）、出國及返台日期、出國含轉機地點 |
| ※ 學生本人或同住家人接觸史 | |
| 學生本人接觸史 | 學生本人若有接觸出國返台人員。該人員出國地點及 返台日期: |
| 家人接觸史 | 家人若有接觸返台人員， 家人稱謂， 該人員出國含轉機地點及 返台時間 |
| ※ 學生或同住家人出國計畫 | |
| 出國計畫 | 出國人稱謂: （本人或父.母...） 出國日期: 出國地點: |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
