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2020新型冠狀病毒防疫-個人健康管理申告書
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請勾選曾接觸到的場所
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醫院
診所
影城
大賣場
百貨
健身房
宗教/政治/學術/藝文活動
婚喪喜慶/運動賽事等群聚活動
野生活動與禽鳥接觸
無
若遇假日請接續下題
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週末或休假期間是否外出旅遊
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否
地點
期間
請填寫年月日
旅遊接觸史
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經常接觸的親友或家屬過去14天內是否出國?
是(請在底下空白欄位填寫國家及期間)
否
旅遊國家
旅遊期間
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