108學年第二學期「宜蘭博物館家族入校園」活動報名-BeClass報名表格2020-04-03

※ 學校名稱

※ 聯絡人姓名

※ 聯絡人電話

※ 聯絡人信箱

收據資料（統編、抬頭）

不須收據免填

※ 申請課程日期(請盡可選擇鄰近之家族館舍，請參考簡章「三、活動對象」；可複選)

4/16(四) 上午場(2、3節) 勝洋休閒農場-水草不只是水草—魚菜共生
4/16(四) 下午場(5、6節) 勝洋休閒農場-水草不只是水草—魚菜共生
4/17(五) 上午場(2、3節) 勝洋休閒農場-水草不只是水草—魚菜共生
4/17(五) 下午場(5、6節) 勝洋休閒農場-水草不只是水草—魚菜共生
5/5(二) 上午場(2、3節) 橘之鄉-健康蜜餞
5/5(二) 下午場(5、6節) 橘之鄉-健康蜜餞
5/7(四) 上午場(2、3節) 橘之鄉-健康蜜餞
5/7(四) 下午場(5、6節) 橘之鄉-健康蜜餞
5/8(五) 上午場(2、3節) 深海的火樹銀花-寶石珊瑚
5/8(五) 下午場(5、6節) 深海的火樹銀花-寶石珊瑚
5/11(一) 上午場(2、3節) 莎貝莉娜精靈印畫學院-我們的海印畫創作
5/11(一) 下午場(5、6節) 莎貝莉娜精靈印畫學院-我們的海印畫創作
5/14(四) 上午場(2、3節) 莎貝莉娜精靈印畫學院-我們的海印畫創作
5/14(四) 下午場(5、6節) 莎貝莉娜精靈印畫學院-我們的海印畫創作
5/15(五) 上午場(2、3節) 深海的火樹銀花-寶石珊瑚
5/15(五) 下午場(5、6節) 深海的火樹銀花-寶石珊瑚
5/21(四) 上午場(2、3節) 白米木屐村-白米奇屐
5/21(四) 下午場(5、6節) 白米木屐村-白米奇屐
5/22(五) 上午場(2、3節) 白米木屐村-白米奇屐
5/22(五) 下午場(5、6節) 白米木屐村-白米奇屐
5/28(四) 上午場(2、3節) 利澤國際偶戲藝術村-與偶同樂
5/28(四) 下午場(5、6節) 利澤國際偶戲藝術村-與偶同樂
5/29(五) 上午場(2、3節) 利澤國際偶戲藝術村-與偶同樂
5/29(五) 下午場(5、6節) 利澤國際偶戲藝術村-與偶同樂
6/4(四) 上午場(2、3節) 菌寶貝博物館-世界上的主宰者：微生物
6/4(四) 下午場(5、6節) 菌寶貝博物館-世界上的主宰者：微生物
6/5(五) 上午場(2、3節) 菌寶貝博物館-世界上的主宰者：微生物
6/5(五) 下午場(5、6節) 菌寶貝博物館-世界上的主宰者：微生物
6/18(四) 上午場(2、3節) 陳惠美的春仔花-傳遞祝福的花朵
6/18(四) 下午場(5、6節) 陳惠美的春仔花-傳遞祝福的花朵
6/19(五) 上午場(2、3節) 陳惠美的春仔花-傳遞祝福的花朵
6/19(五) 下午場(5、6節) 陳惠美的春仔花-傳遞祝福的花朵

請填寫共同上課教室地點：

第一場次：參與班級/人數(例3年1班/28人)：

申請半日的學校請填寫第一場次及第二場次報名資訊、申請全日請依序在下方填入四場次班級及人數。

第二場次：參與班級/人數(例4年4班/18人)

第三場次：參與班級/人數(例5年4班/25人)

僅申請2場次免填

第四場次：參與班級/人數(例6年8班/20人)

僅申請2場次免填

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)