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苗栗縣政府衛生局109年戒菸衛教人員核心實體課程 (2020-04-30)(報名截止)
※ 姓名
 ※ 身分證字號
※ 性別
 
 ※ 生日
※ Email
 行動電話
是否受過舊制初階訓練且領有三年內初階證書
若已受過舊制初階訓練且證書效期仍在三年內(依證書日期)，請依配套課程完成核心線上課程，並上傳完訓畫面與初階證書
檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※ 醫事人員戒菸服務訓練系統線上課程完訓畫面
畫面需包含姓名與身份證字號、證書積分資料的積分統計與積分紀錄明細，線上積分需已取得14積分；已領有舊制初階證書且效期仍在三年內，除上述資料外，需加附初階證書畫面
檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※ 持有醫事證書
本場次開放所有醫事人員報名
※ 專業證書證號
請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號
※ 職稱
※ 服務機構全銜
請輸入服務機構全銜，以利資料彙整，例：為恭醫療財團法人為恭紀念醫院
※ 工作縣市
服務單位
※ 醫事機構代碼
請正確填寫，以利後續匯入系統整合使用
※ 姓氏英文
此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改
建議使用通用拼音，如：′李′欣妤，姓氏為′李′，輸入LI請全大寫
※ 姓名英文
此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改
建議使用通用拼音，如：李′欣妤′，姓名為′欣妤′，輸入HSIN-YU請全大寫
※ 證書寄送郵遞區號
※ 證書寄送地址
請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發。
※目前報名數：27[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

承辦人員其他活動
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