壽山石灰岩鐘乳石洞穴巡守四月帶隊服務-BeClass報名表格2020-04-30

※ Email

※ 行動電話

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日(保險用途請正確填寫)

※ 參加梯次

4/1下午 (總量 0、外加候補16)

4/16下午 (總量 12、外加候補12)

4/26全日 (總量 24、外加候補12)

※ 是否需要代為租用設備

請注意，現場若無頭盔及頭燈不得進入洞穴

是。租用頭盔50。
是。租用頭灯50。
否。我自備頭燈及頭盔。

※ 健康聲明

請確實填寫

本人符合年齡限制，身體健康良好，體能足堪負荷。
年齡不符
健康不佳
體能較弱

※ 保險代辦

本人同意代辦保險，並繳交保險費用100元。
本人不同意代辦保險。(需備妥當日有效意外險保險證明)

其他聯絡方式 (LINE，FACEBOOK)

備註

如有提問，可於此欄填寫。

繳費註記( 方式、日期、金額、備註)

上傳繳費單據或自購保險保單

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)