僑泰高中防疫小組管控2019/1/17後進出中港澳、湖北省區域學生調查表-BeClass報名表格2020-02-14

※ 姓名

※ 性別

男
女

一年級(班別)

請選擇現在的年級

二年級(班別)

請選擇現在的年級

三年級(班別)

請選擇現在的年級

※ 班級座號

※ 連絡電話

※ 寒假期間是否有出國旅遊或探親(109年01月17日-迄今)

有
沒有

出國旅遊或探親地點調查（非轉機地點）可複選

無則免填

中國湖北武漢地區
中、港、澳（不含中國湖北）
其它：

學生本人前往中國大陸旅遊或探親地區調查

例如:廣東省、深圳、上海...等

有無轉機？轉機地點？可複選

無則免填

有，轉機地點：中國
有，轉機地點：香港
有，轉機地點：澳門
無

入境日期

無則免填

轉機日期

無則免填

※ 共同生活家屬是否於寒假期間出入境大陸湖北地區或中港澳地區

有，家屬於寒假期間曾前往中國湖北地區
有，家屬於寒假期間曾前往中港澳地區(含轉機)
沒有

※ 目前身體是否出現疑似症狀（發燒、發熱、咳嗽、呼吸急促、有痰、喉嚨不適等）

無論是否曾出國

有症狀、有就醫
有症狀、無就醫
否

※ 最近一次體溫檢測溫度

37度以下
37－37.5度
37.5度以上

※ 是否進行居家自我隔離管理

是，中港澳入境後居家自我隔離管理14天已結束
是，中港澳入境後居家自我隔離管理14天進行中
否，中港澳入境後未進行居家自我隔離管理
否，未出國無須自我隔離管理

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)