泳向人生-身心障礙水中育樂營-BeClass報名表格2020-06-13

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

地址

※ 障礙類別

至少勾選1項

※ 障礙程度說明

※請詳述您的障礙情形，以利課程分組規劃安排。

身障證明(正面)

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

身障證明(背面)

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 是否曾經接觸過游泳運動？

請概述自身游泳能力狀況作為教學分組依據，以提供更完善、完整之課程內容

※ 已將監護人同意書填妥並郵寄至本會秘書處

如學員未滿20歲者，務必下載監護人同意書，填寫完畢後，正本郵寄至42049臺中市豐原區豐北街221號2樓許小姐收，如未繳交監護人同意書將不予以報名參與。

是，已完成填寫並郵寄。
否，學員已達20歲，無需填寫監護人同意書。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)