新竹縣安興國小109學年度課後照顧班報名-BeClass報名表格2020-05-15

※ 小朋友姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 班別

請輸入新生報到編號（英文＋數字）或現在班級＋座號，如二年一班1號－20101

※ 就讀年段

請依照孩子的就讀年段如實填單。倘若誤點錯誤的年段，將列為正確年段「候補」。請謹慎點選。該年段額滿後，請勿點選其他年段，佔用名額。

109學年度報到的新生 (總量 50、外加候補25)

現在就讀安興一年級 (總量 50、外加候補25)

現在就讀安興二三年級 (總量 50、外加候補25)

※ 身分別

低收入戶、原住民、領有身心障礙手冊，皆須檢附證明文件。「續讀生」定義為108學年度第二學期就讀「安興課後照顧班」學生。請謹慎點選身分別，身分別錯誤將於更正後列為正確年段「候補」序位。

至少勾選1項、最多勾選4項

※ 家長姓名1

※ 家長連絡電話

如本電話無法聯繫，將聯絡家長2

家長姓名2

家長連絡電話2

※ 請填寫家長(其中一人)的電子郵件地址

請填寫家長（其中一人）的電子郵件地址

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)