治療師的另一片藍海-BeClass報名表格2020-02-22

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

市話

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※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 公司名稱

※ 職稱

※ 地址

※ Email

※ 教育積分：職能治療師.物理治療師(生).護理師(士).長照人員繼續教育積分(申請中)

※ 收費標準

□原價1300 元
□會員1000 元(會費已繳至108年度者)
□早鳥優惠價1100元1/31前完成繳費者
□複訓人員1000元體感智能.我的年代模組(1/31前完成繳費者)
□3人以上同行1000 元1/31前完成繳費者
□10人以上揪團900元1/31前完成繳費者
□學生900元1/31前完成繳費者(請email附學生證明)

※ 請填寫揪團者(姓名)/沒有揪團者請寫′無′

※ 請填寫繳費日期與繳費時間

※ .請填寫需要收據(抬頭)或者不需要收據

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)