桃園市鄉土學友會(109年度)第6屆第3次會員大會-BeClass報名表格2020-02-09

※ 姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL(請先行檢視電郵是否接收順暢)

※ 行動電話

※ 會員/失聯會員/新會員

會員(108年繳費之正式會員)
舊會員(已入會，非108年繳費之舊會員)
新會員(已審核通過，已繳費或尚未繳費之新會員)

※ 是否用餐

葷/素食未勾選者，預設為葷食

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 是否參加會員大會

參加會員大會當天或會先行(匯款)繳年費
缺席會員大會年費另行匯款(請於年會前完成匯款，桃園慈文郵局，局號：0121300 帳號：0346105 桃園縣鄉土學友會孫立勇)
缺席會員大會託人代繳(請於年會當天前完成代繳)

※ 是否開車

是 (飯店備有免費停車位，車位停滿時需停至周圍付費停車場)
否

備註欄

若有夫妻檔、兄弟姊妹檔等二等親同時入會時，因繳交費用不同，請分別報名，並於此欄予以註明，謝謝！

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)