北宜越野-BeClass報名表格2019-06-01

※ 姓名

※ 性別

男女

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※ 性別(Sex)

男(Male)
女(Female)

※ Tel or Cell Phone Number

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※ Country Name

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Ex : TAIWAN , CHINA , HONGKONG , JAPAN

※ ID or Passport Number

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身分證或護照編號

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B
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※ Emergency Contact Person Name

Emergency Contact Person Name

緊急聯絡人姓名

※ Emergency Contact Phone

Emergency Contact Phone

緊急聯絡電話

※ (請重新編修欄位)報名費

中國信託銀行 (代號 : 822) 員林分行帳號 : 325-54009306-1 戶名 : 古定坤

全程組、價格:2,000元

全程組+TUR晶片、價格:2,100元

※ 銀行名稱或代碼

用以核對繳費金額 , 請詳細填寫 ! (To check the amount of payment.)

※ 銀行完整帳號

用以核對繳費金額 , 請詳細填寫 ! (To check the amount of payment.)

※ About the Race Information

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我已詳閱簡章並同意之.(I have read the brochure and agreed.)

Memo

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)