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第四期實踐家中橫徒步挑戰賽
(2019-03-24)
(報名截止)
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姓名
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性別
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女
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護照號/入台證
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行動電話
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市話
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嘉義縣
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高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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Line ID
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出生地
台灣
大陸
馬來西亞
新加坡
香港
其它:
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公司名稱
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職稱
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飲食習慣
葷食
蛋奶素
全素
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原始購買人(付費者姓名)
同行家人姓名/關係:
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個人疾病史
心臟病
糖尿病
腎臟病
血友病
蠶豆病
肺結核
氣喘
肝炎(A.B.C.D)
癲癇
腦炎
疝氣
過敏
無
其它:
至少勾選1項
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衣服尺寸
S
M
L
XL
XXL
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興趣愛好
跑步
爬山
潛水
徒步
打球
騎自行車
無
其它:
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每周運動次數
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寫給路上的自己
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付款方式
已付款者請選擇其他,並註明付款人,以利核對,謝謝。
現金
匯款
信用卡
其它:
信用卡號
信用卡有效日期( 月/年)
信用卡末三碼
匯款資訊
1.財團法人花蓮縣播種者文化藝術基金會
ATM匯款代號:216(花蓮二信)富國分社
匯款帳號:060-001-00012365
2.確認後請於三日內匯款,並請務必來電告知(03-8576262#11)帳號後五碼,感恩。
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