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107學年度新竹市私立光復高級中學教職員工健康檢查預約-安慎診所
(報名截止)
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性別
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身分證字號
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行動電話
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EMAIL
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可收掛號地址
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餐點
葷
素
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上衣尺寸
請選擇
XS
S
M
L
XL
2L
3L
4L
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褲子尺寸
請選擇
XS
S
M
L
XL
2L
3L
4L
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身分別
教職員工
眷屬
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您是哪位教職員工的眷屬？
教職員工本人請填「本人」，眷屬請填教職員工姓名
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健檢日期
每人僅可勾選一項
108/1/22(二)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
108/1/23(三)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
108/1/24(四)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
108/1/25(五)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
108/1/26(六)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
108/1/29(二)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
108/1/30(三)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
108/1/31(四)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
108/2/1(五)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
108/2/2(六)
(總量 10)
》報名期間
2018-12-27 00:00
至
2019-01-03 23:30
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套餐方案(福利互助金支付3000元)
A-3000元(由福利互助金支付)
B-3000元(由福利互助金支付)
C-4000元(扣除福利互助金支付金額之差額需自費)
D-5000元(扣除福利互助金支付金額之差額需自費)
是否加做子宮頸抺片檢查？(免費)
30歲以上提供一年一次檢查，未符合資格者請略過此題。
是
否
重設/reset
是否加做乳房攝影檢查？(免費)
45歲以上提供兩年一次檢查，未符合資格者請略過此題。
是
否
重設/reset
是否加做口腔癌篩檢？(免費)
30歲以上提供兩年一次檢查，未符合資格者請略過此題。
是
否
重設/reset
自費加選-血液檢查
A1.糖化血色素(HbA1c)/270元
B1.高半胱胺酸(Homocysteine)/720元
B2.纖維蛋白原測定(Fibrinogen)/270元
B3.脂蛋白脢元A1(Apolipoprotein-A1)/540元
B4.脂蛋白脢元B(Apolipoprotein-B)/540元
B5.脂蛋白電泳分析(Lipoprotein)/400元
D1.攝護腺抗原PSA(男性)/500元
D2.婦女生殖器CA125(女性)/500元
D3.乳癌篩檢CA153(女性)/1000元
D4.鼻咽癌EBV-IgA/600元
D5.胰臟癌CA19-9/500元
D6.癌性胚胎抗原CEA/600元
D7.神經特異烯醇酶NSE/1200元
D8.CYFRA 21-1/1000元
L1.A型肝炎抗體IgG(Anti HAV IgG)/400元
L2.A型肝炎抗體IgM(Anti-HAV IgM)/400元
L3.B型肝炎表面抗原(HBsAg)/200元
L4.B型肝炎表面抗體(Anti-HBs)/300元
L5.C型肝炎抗體測定(Anti-HCV)/300元
E1.36項過敏原檢測/2700元
自費加選-心血管檢查
F1.彩色心臟超音波 (由心臟內科醫師親自執行)/2700元
F2.頸動脈超音波 (由心臟內科醫師親自執行)/2700元
F3.動脈硬化儀檢測/680元
自費加選-超音波檢查
I 2.非侵入式肝臟脂肪纖維震波掃描(FibroScan) [新購機]/1500元
I 3.腎臟超音波(由腎臟科醫師親自執行)/900元
I 4.甲狀腺超音波(由新陳代謝科醫師親自執行)/900元
I 5.攝護腺超音波(由泌尿科醫師親自執行) [50歲以上建議加作]/1080元
自費加選-消化道檢查
G2.【無痛】窄頻上消化道內視鏡 EGD scopy (NBI) (單選)/5150元
G4.【無痛】窄頻完整性全大腸鏡檢查 colonoscopy(NBI) (單選)/6700元
G5.【無痛】窄頻完整性全大腸鏡 + 胃鏡檢查 (NBI)/8700元
G7.幽門螺旋桿菌碳13呼氣檢查/1080元
如有自費加選腸胃鏡檢查者必填：
是否第一次做腸胃鏡？若不是，上次檢查的時間？ 在那裡檢查？檢查結果為何？
自費加選-女性檢查
K1.乳房超音波(由男性乳房外科醫師親自執行)/1080元
K2.乳房攝影(由女性放射師操作後由放射科醫師判讀)/1620元
K3.子宮卵巢超音波(K3－K6由男性婦產科醫師親自執行)/1080元
K4.新薄氏薄層抹片 [限有性行為女性]/1350元
K5.HPV人類乳突病毒檢查 [限有性行為女性]/1080元
K6.薄層抹片 + HPV人類乳突病毒檢查/2300元
自費加選-放射科檢查
J2.腹部Ｘ光(KUB)/315元
J3.腰椎正面及側位Ｘ光/723元
J4.頸椎正面及側位Ｘ光/723元
J5.全身型骨質密度檢查(DEXA) [雙側髖骨及腰椎檢查]/850元
J6.全身體脂肪分析(DEXA)/850元
自費加選-電腦斷層
＊電腦斷層檢查地點：臺大醫院竹東分院東健康中心
P1.低輻射劑量肺癌篩檢(LDCT)--早期肺癌篩檢/6000元
P2.心臟冠狀動脈鈣化指數分析(CAC)/6000元
P3.肺癌篩檢(LDCT)+心臟冠狀動脈鈣化指數分析(CAC)/11500元
P4.心臟冠狀動脈血管攝影＊＊需注射顯影劑＊＊/25000元
自費加選-磁振造影
＊磁振造影檢查地點：臺大醫院竹東分院東健康中心
P5.頭頸部磁振造影/16000元
P6.頭部磁振造影/10000元
P7.頸部磁振造影/6000元
P8.頭部磁振造影+腦血管攝影/25700元
P9.乳房磁振造影(女性)＊＊需注射顯影劑＊＊/18000元
P10.全身脊椎磁振造影/22000元
P11.腹部磁振造影/10000元
P12.骨盆腔磁振造影/10000元
P13.腹部及骨盆腔磁振造影/19700元
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有無慢性病？
例如：血壓, 糖尿病
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最近有無服用藥物？
若有請填寫藥名
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有無藥物過敏？
若有請填寫藥名
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有無腹部開刀？
例如：剖腹產
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有無特殊健康狀況？
例如：睡眠呼吸中止
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有無特別狀況需告訴醫師？
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