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New Pay 公益園遊會商家申請表 (2019-01-05)(報名截止)

※ 申請人姓名：
※ 身分證字號：
※ 聯絡信箱：
※ 手機號碼：
※ 地址：
 
※商家 LINE ID：
※店家名稱：
※商品名稱：
公司名稱：
公司負責人：
※攤商收帳方式：
若需要刷卡，則須填寫以下銀行資料
銀行戶名：
銀行代碼：
銀行機構：
銀行帳號：
※代理商姓名：
※代理商電話：
表單繳交回地區：
※目前報名數：67[查詢]、[編修]、[取消]
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