※ 學員姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ 家長EMAIL | |
※ 生日 |
|
| ※ 身分證字號 | |
| ※ 身高(cm) | |
| ※ 體重(kg) | |
| ※ 報名班別:星期六(上課地點:景文科大) | 報名費皆含每次上課的保險費
|
| ※ 報名班別:星期日(上課地點:康橋小學) | 報名費皆含每次上課的保險費
|
| 車牌號碼 | |
| ※ 康橋小學停車費用 | |
| ※ 緊急聯絡人姓名 | |
| ※ 緊急聯絡人與學員關係 | |
| ※ 緊急聯絡人電話 | |
| ※ 緊急聯絡人LINE的ID | |
| ※ 個人匯款帳號未五碼 | |
許可及責任免除和賠償協議書 許可及責任免除和賠償協議書
報名者考慮到下列權利：參加者將參加於108年2月16日起至108年6月23日止，每周末分別在景文體育館(星期六)及康橋小學(星期日)所進行名為「107學年度第二學期SBC籃球營」之活動，參加者及其參加者的父母或參加者其他的監護人 (活動中參加者是未成年人)，基於他們自身利益及其代表他們的代表人、繼承人和近親屬：
1. 認知並完全理解，參加者將去活動現場並參加活動，從事的活動存在著遭受嚴重傷害(包括但不限於終身傷殘和死亡)和嚴重的社會和經濟損失的風險，可能會導致發生此種損害或損失的原因不僅有參加者自己的作為、不作為或疏忽；尚有他人的作為、不作為或疏忽以及所使用的活動規則、所用場地或設備的狀況；
此外，可能還存在本人或參加者在此時尚不知曉或者無法合理預見的其他風險。
2. 承擔上述所有風險，並由其個人承擔與上述傷害、終身傷殘或死亡有關的一切損害賠償責任。 |
許可及責任免除和賠償協議書(續上頁) 3. 以下任一簽字人或其任何代理人、繼承人、最近親屬或受讓人(合稱“棄權者”)免除和放棄由於參加者參加活動或其他原因而可能享有的或者在此後所產生的，就人身傷亡或財產損害而對主辦單位、承辦單位、指導單位、任何活動贊助商及其各自的每一相關實體和關係企業、遺產管理人、代理人、高級職員、所有相關人員、雇員、其他參加者、裁判、記分員、計時員、教練、保安人員、贊助機構以及(如果適用的話)活動所用場地的其他所有人和承租人(合稱“被免責者”)提起的任何和一切損害賠償要求。
4. 同意就被免責者由於參加者參加活動或者與此有關的任何原因而發生的任何損失、責任、損害或費用(不論是不是由被免責者的疏忽造成的)向其作出賠償，並使其免受損害。
5. 完全和永久允許被免責者在不承擔向任何棄權者作出補償義務的條件下，在全世界以任何直播或錄音錄影形式(包括但不限於任何形式的攝影、錄影的播放或者其他傳送或複製)及任何媒體(不論是現在已知的還是此後開發的)，將參加者的姓名、聲音、言論、照片、形象、肖像、在活動中的動作和/或個人生平資料全部或部分用於宣傳、商業或任何其他目的。 |
許可及責任免除和賠償協議書(續上頁) 6. 陳述並確認參加者身體健康，在身體方面沒有會讓參加者無法參加活動的限制。
7. 聲明並承認參加者瞭解並完全遵守為參加者制定的活動規則和組織安排，並有責任對未經授權的行為所造成的任何個人的受傷和結果負責。
8. 允許被免責者向參加者提供緊急醫療救助。
9. 明示並同意本許可及責任免除和賠償協議的本意是在最大範圍內包括臺灣法律允許包括的內容，如果本協議書的任何部分被認定為無效，則其餘部分仍然具有充分的法律效力。
10.本活動向您取得之個人資料包含：姓名、身份證統一編號、地址、電話、電子郵件地址等資料。本會蒐集、處理及利用您個人資料之目的為：提供教育或訓練、促進醫療服務、服務與資源連結、服務使用者資料管理、本會調查研究與統計分析、對提供或贊助服務經費或物資之單位的成果呈現、行銷以及會務活動使用。本會將遵守「個人資料保護法」之規定，妥善保護您的個人資訊。就您的個人資料您得依據個人資料保護法向本主辦單位主張如下權利：查詢、閱覽、複製、補充、更正、刪除及請求停止蒐集、處理或利用。 |
| ※ 同意和接受條款 | |
注意事項 1.報名填寫完成，系統會將報名資料及密碼(最下面)寄至您的信箱。
2.請三日內協助完成繳費，逾時者列為候補。完成繳費者待【對帳】無誤後，將利用e-mail傳遞完成繳費訊息。
3.候補者請勿繳費，等候遞補通知(手機簡訊及e-mail)。遞補原則:因招收固定人數，故候補時間無法確認，需待正取者申請退費，方可進行遞補。 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
