108年冬令教育人員研習活動「樂在森活~溪頭小半天教師人文生態研習營」-BeClass報名表格2019-01-23

※ 姓名(團體每人都要填一份報名表)

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ EMAIL(填寫有效信箱)

※ 生日

※ 市話

() #

※ 行動電話

※ 地址

※ 參加梯次

【第一梯】107年1月23日(星期三)-1月25日(星期五) (總量 40)

※ 緊急聯絡人姓名及電話

例：王小明0912-123456(父親)

請填寫未參加本活動的聯絡人資訊

※ 報到地點

※ 飲食習慣

※ (請重新編修欄位)優惠方式(團報請於同一天完成報名，與下一題相關)

4人(含)以上團報優惠，4,300元/人 (總量 40)

無優惠，原價：4,500元/人 (總量 40)

※ 是否升等房間(兩晚/間)

主辦單位安排以四人房為主，男女分房；團體需於「其他」處填房長姓名

無升等房型，由主辦單位安排室友，男女分房
無升等房型，團報四人房一間
兩人房(床型：一大)－酌收1,200元/間(房間數有限，請提早預訂)
3人房(床型：一大一小)－酌收600元/間(房間數有限，請提早預訂)
其它：

我的室友(雙人房、三人房、四人房，自己不用填)

團報者，＂每人＂需各寫一份報名表。

1.
2.
3.
4.

※ 繳費資訊

請務必於三日內繳費(假日除外)，才算完成報名喔，否則額滿為止，無法幫您保留位置唷！

尚未繳費(三天內，假日除外，完成繳費後回覆繳費資訊)
我已完成繳費(請傳匯款收據到171005@cyc.tw；傳真至049-2223834並註明：梯次、姓名、電話)

※ 繳費金額

如為團體匯款，請＂匯款人＂填寫總金額即可，其他人請打X

如為團報或有升等房差，於其他備註事項欄填寫繳費金額算法

※ 學歷：

服務單位或就讀學校

例: 服務南投縣南投高中 or 就讀南投國小六年級

其他備註事項

※ 是否為第一次參加救國團含暑期營隊

※ 同意書

您同意本會為連繫、管理、行銷等目的，得處理、利用您的資料發送各項服務資訊。除法令要求及您的同意外不會將這些資料提供予第三人或挪為他用。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)