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2019抗癌小勇士-兒少展翅生活營(報名截止)
※ 抗癌小勇士姓名
 ※ 性別
 
※ 生日(西元年/月/日)
 ※ 身分證字號
※ 地址
  
※ 抗癌小勇士治療現況
※ 抗癌小勇士診斷名稱
本營隊須為我們收案的孩子才能申請喔－請選擇孩子的診斷名稱
※ 抗癌小勇士視力狀況
請填寫抗癌小勇士之左右眼視力狀況
(ex: 左眼0.7，右眼無視力)
※ 抗癌小勇士就學情形
抗癌小勇士就讀學校及年級
學校名稱+年級
(無則免填)
※ 主要聯絡之家長姓名
(姓名+稱謂，ex:王小芬，媽媽)
※ 家長行動電話
※ 家長1/26(六)當天是否出席成果發表會？
1/26(六)會出席成果發表之家長姓名
請填寫當天會出席之家長姓名+稱謂(ex: 陳俊傑，爸爸) (無則免填)
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一起參與營隊之小夥伴姓名
歡迎帶抗癌小勇士之兄弟姊妹或朋友一起參與營隊! (無則免填)
(請註明與抗癌小勇士之關係)
小夥伴之性別
小夥伴之生日
西元年/月/日
(年紀需在7-14歲之間)
小夥伴之身分證字號
備註/特殊狀況
若孩子有特殊狀況，請列點說明，讓我們知道如何照顧您的寶貝!
(本欄自由填寫)
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報名截止
Sorry～已報名截止囉！
如果依然很想參加，請來電洽詢，謝謝！

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